En utvärdering av förändringar i sjukförsäkringens regelverk under 2021 och 2022

SOU 2024:26

Datum: 2024-06-26

Socialdepartementet (S2024/00752)

Diarienummer: 3.2.1-251/2024

Institutet för mänskliga rättigheter (institutet) yttrar sig över betänkandet En utvärdering av förändringar i sjukförsäkringens regelverk under 2021 och 2022 (SOU 2024:26). Yttrandet sker inom ramen för institutets uppgift att främja säkerställandet av de mänskliga rättigheterna i Sverige, med utgångspunkt i våra grundlagar och för Sverige folkrättsligt bindande förpliktelser inom området mänskliga rättigheter. Institutet har även en särskild roll som oberoende nationell mekanism enligt artikel 33.2 i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning (funktionsrättskonventionen).

Sammanfattning

  • Institutet lyfter, på en övergripande nivå, betydelsen av mänskliga rättigheter på socialförsäkringens område.
  • Institutet avstyrker utredningens förslag att återgå till tidigare lydelser vad gäller sjukpenningen. Institutet framhåller att det saknas en analys om förslagens konsekvenser för de mänskliga rättigheterna. Institutet lyfter bland annat fram risker som rör social trygghet, tillfredsställande levnadsstandard, ojämlikhet, hälsa, regression, rättssäkerhet och bristande stabilitet.
  • Institutet framhåller risker som institutet ser med utredningens förslag om en översyn om hur man kan få starkare incitament för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen.
  • Institutet avstyrker utredningens förslag om införande av en bortre tidsgräns för rätten att uppbära sjukpenning.

Om socialförsäkringen och de mänskliga rättigheterna

Det finns en stark koppling mellan socialförsäkringen och de mänskliga rättigheterna. Detta bland annat eftersom socialförsäkringssystemet spelar en central roll i att säkerställa individers rätt till social trygghet och tillfredsställande levnadsstandard.

Rätten till social trygghet och tillfredsställande levnadsstandard kommer till uttryck i flera internationella åtaganden som Sverige har förbundit sig till, bland annat artiklarna 22 och 25 i FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, artiklarna 9 och 11 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, artikel 26 i FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) och artikel 28 i funktionsrättskonventionen.

Socialförsäkrings­systemet är grundläggande för att säkerställa dessa rättigheter genom att erbjuda skydd mot ekonomiska och sociala risker, motverka fattigdom och social utslagning samt främja jämlikhet och social integration. Socialförsäkringen behöver täcka ett flertal olika aspekter av social trygghet, bland annat ersättningar till dem som är oförmögna att arbeta på grund av sjukdom.[1] 

Staten har en skyldighet att garantera att rätten till social trygghet åtnjuts utan diskriminering och jämlikt mellan män och kvinnor. Rätten till jämlikhet och icke-diskriminering kommer till uttryck i flera av de internationella konventioner som Sverige har förbundit sig till. Den framgår bland annat av artiklarna 2 och 3 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, artikel 5 i funktionsrättskonventionen, artikel 2 barnkonventionen och artikel 13 i FN:s konvention om avskaffande av alla former av diskriminering av kvinnor.

FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har uttalat att staten ska garantera att lagstiftning, strategier, program och resursfördelning underlättar tillgången till social trygghet för alla medlemmar av samhället. Begränsningar av tillgången till socialförsäkringssystem ska också granskas för att garantera att de inte är diskriminerande rättsligt och i praktiken. Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt de individer och grupper som traditionellt har haft svårigheter att utöva rätten till social trygghet, bland annat kvinnor, arbetslösa, arbetstagare med otillräckligt socialförsäkringsskydd, sjuka eller skadade arbetstagare, minoritetsgrupper, och flyktingar.[2]

Institutets synpunkter på utredningens förslag

Avsnitt 9.1–9.6

Det saknas en analys av förslagens konsekvenser för de mänskliga rättigheterna

Institutet avstyrker de förslag som innebär att reformer som genomfördes i sjukförsäkringens regelverk under perioden 2021–2022 helt eller delvis ska dras tillbaka (avsnitt 9-1-9.6 i betänkandet). Institutet konstaterar att trots att utredningens förslag handlar om insnävningar av tillgången till sjukförsäkringen och ett minskat utrymme för individuella hänsyn, saknas en reell analys av förslagens konsekvenser för de mänskliga rättigheterna.[3] Institutet framhåller vikten av att förändringar som påverkar tillgången till samhällets ekonomiska och sociala skydd föregås av utförliga och heltäckande människorättsanalyser. I avsnitten nedan redan redogörs för några av de risker som institutet ser med utredningens förslag, utifrån ett rättighetsperspektiv.

Risk för negativa konsekvenser för rätten till social trygghet och tillfredsställande levnadsstandard

Institutet ser en risk att utredningens förslag om återgång till den tidigare, mer restriktiva, ordningen när gäller sjukförsäkringen kommer att ha negativa konsekvenser när det gäller Sveriges uppfyllande av de mänskliga rättigheterna. Detta med särskilt avseende på rätten till social trygghet och tillfredsställande levnadsstandard. Inte minst ser institutet problem med att förslagen innebär insnävningar i möjligheterna till flexibilitet och utrymme för individuella bedömningar.

Institutet konstaterar att de regeländringar som gjordes 2021 och 2022 genomfördes som ett svar på att det tidigare regelverket och tillämpningen inte gav enskilda tillräcklig och jämlik tillgång till sjukförsäkringen. Utredningar som föregick lagändringarna visade bland annat på problem kopplat till sjukpenningens krav på omställning till annat arbete och bedömningarna avseende sjukpenning för behovsanställda. I flera utredningar fann man att de krav som ställdes för att få sjukpenning var för restriktiva och att de i vissa fall fick orimliga konsekvenser för personer som ansökte om sjukpenning. Av utredningarna framgick bland annat att flexibiliteten och utrymmet för individuella hänsyn var begränsat, att personer med psykiatriska diagnoser drabbades särskilt och att tillämpningen av regelverket inte var enhetlig. Man såg även risker ur ett jämställdhetsperspektiv, utifrån att det finns yrken där kvinnor är överrepresenterade och där behovsanställningar är vanligare än genomsnittet.[4] Genom de förändringar som infördes 2021 och 2022 ökade utrymmet för flexibilitet och individuella hänsyn i bedömningen av rätten till sjukpenning. En nyligen publicerad granskning av Riksrevisionen visar exempelvis på positiva effekter av lagändringarna.[5]

Trots de brister som fanns i den tidigare ordningen har den nu aktuella utredningen inte lämnat någon tydlig motivering till varför en återgång skulle vara en lämplig lösning framåt. Det har inte heller lämnats konkreta förslag om hur de problem som var kopplade till den tidigare ordningen ska hanteras eller avhjälpas. Det har inte heller gjorts någon fördjupad analys för att identifiera risker för ojämlikhet i utfall och för att säkerställa att förändringarna inte drabbar vissa grupper på ett orimligt eller diskriminerande sätt.

Institutet ser en tydlig risk att den återgång som utredningen föreslår ska leda till försvagat uppfyllande av de mänskliga rättigheterna. Institutet framhåller att rätten till social trygghet inkluderar rätten att inte utsättas för godtyckliga och orimliga begränsningar av befintligt socialförsäkringsskydd. Villkor för att kvalificera sig för förmånerna måste vara rimliga, proportionerliga och öppna för insyn.[6] Som nämnts ovan måste staten också säkerställa att socialförsäkrings­systemet inte har diskriminerande effekter.

  1. Institutet konstaterar slutligen att hårdare krav och en mer restriktiv tillämpning av sjukpenningen skulle innebära att fler personer nekas ersättning, vilket också sannolikt innebär att fler personer än idag skulle bli utan både arbetsinkomst och sjukpenning eller annan inkomst. Det riskerar dessutom att drabba vissa grupper särskilt.[7] Även detta är konsekvenser som måste analyseras och hanteras.

Kravet på progression måste beaktas

Mot bakgrund av risken för negativa konsekvenser av utredningens förslag, framhåller institutet Sveriges skyldigheter i fråga om ett progressivt förverkligande av de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna.

I såväl FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och FN:s funktionsrättskonvention framgår att staten åtagit sig att till fullo utnyttja sina tillgängliga resurser för att trygga att de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna gradvis förverkligas i sin helhet.[8] Enligt FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter är sannolikheten stor att bakåtsträvande åtgärder i samband med rätten till social trygghet inte är tillåtna enligt konventionen. Om avsiktliga tillbakasträvande åtgärder vidtas, åligger det konventionsstaterna att bevisa att de har införts efter noggrant övervägande av alla alternativ och att de är vederbörligen motiverade i förhållande till de samlade rättigheterna i konventionen inom ramen för det fulla utnyttjandet av konventionsstaternas samtliga tillgängliga resurser.[9] Institutet vill här även framhålla den oro som FN:s kommitté för rättigheter för personer med funktionsnedsättning nyligen uttryckt med anledning av att Sveriges budget för åtgärder för att förverkliga de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna har minskat som andel av BNP under en längre tidsperiod. Kommittén har i mars 2024 rekommenderat Sverige att vidta åtgärder för att gradvis uppnå fullt förverkligande av de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna och se till att inga åtgärder som går bakåt vidtas.[10]

Bristande stabilitet i sjukförsäkringen – förändringar måste vara välgrundade

Att med relativt korta mellanrum växla mellan en generös och en restriktiv tillgång till sjukförsäkringen skapar rättsosäkerhet och brister i förutsägbarheten vilket påverkar rätten till social trygghet.[11] Institutet ser brister i utredningens utvärdering som institutet menar skulle påverka såväl det föreslagna regelverkets legitimitet som förutsättningarna för att uppnå långsiktig stabilitet i socialförsäkringen.

En förutsättning för långsiktig stabilitet i socialförsäkrings­systemet är att förändringar som genomförs är välgrundade, utförligt analyserade och att olika relevanta alternativ har beaktats och vägts mot varandra. I förhållande till detta ser institutet bland annat följande problem med den utvärdering som gjorts:

  • Det förslag som utredningen har lagt fram baseras på en utvärdering av enbart två års tillämpning av den nuvarande regleringen. Institutet menar att detta är alltför kort tid och noterar även att den period som utvärderingen avser rör tid tätt inpå pandemin, vilket kan påverka utfallet av kartläggningen och förtroendet för dess representativitet.
  • Utredningens analys av hur den nuvarande regleringen fungerar för olika grupper är otillräcklig. Exempelvis saknas närmare differentiering utifrån diagnos. Institutet anser att detta är en betydande brist eftersom det påverkar möjligheten att bedöma de föreslagna förändringarna utifrån aspekter som proportionalitet, rimlighet och jämlikhet.
  • Utredningen har valt att utvärdera den nuvarande regleringens effekt på människors hälsa enbart genom att kartlägga inläggning i slutenvården, antal besök inom öppenvården (exklusive primärvård) samt förskrivning av läkemedel. Institutet menar att detta är ett alltför begränsat sätt att utvärdera vilken effekt som reglerna haft på människors hälsa och välbefinnande, samt på individers tillgång till sina övriga mänskliga rättigheter.

Sammantaget anser institutet att utredningens utvärdering inte är tillräcklig för att ligga till grund för genomförande av de genomgripande förslag som utredningen har lämnat. Institutet framhåller även att ett viktigt verktyg för att skapa legitimitet och nå fram till välgrundade förslag är att inhämta synpunkter och erfarenheter från de som berörs, det vill säga personer som själva uppbär eller har ansökt om ersättning från sjukförsäkringen. Detta har inte gjorts av utredningen. Institutet understryker särskilt skyldigheten att nära samråda med och aktivt involvera personer med funktionsnedsättning, i enlighet med artikel 4.3 i funktionsrättskonventionen.

Ur såväl stabilitetssynpunkt som legitimitetssynpunkt ifrågasätter institutet även lämpligheten av att återgå till en ordning som redan tidigare konstaterats vara bristfällig och otillräcklig för att uppnå sitt syfte. Detta riskerar enligt institutets mening att påverka såväl trovärdigheten och legitimiteten, som tilltron till samhällets förmåga att erbjuda skydd vid ekonomiska eller sociala risker. Det riskerar även att leda till att ytterligare förändringar inom kort kommer att behövas.

FN-rekommendationer rörande personer med behovsanställning behöver beaktas

Vid ungefär samma tid som betänkandet presenterades lämnade FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter sina senaste rekommendationer till Sverige. Kommittén uttryckte då bland annat oro för att arbetstagare med tillfälliga anställningsformer står för en stor del av fattigdomen bland förvärvsarbetande och att dessa arbetstagare möter hinder när det gäller att få tillgång till sociala trygghetsförmåner. Kommittén rekommenderade Sverige att granska och undanröja eventuella befintliga hinder.[12] Inför en eventuell förändring av sjukpenning för personer med behovsanställning behöver kommitténs rekommendationer beaktas.

Det förslag som utredningen lämnat om sjukpenning för personer med behovsanställning handlar om ökade krav för att få tillgång till ersättningen (avsnitt 9.5). Institutet noterar att det ovan nämnda uttalandet från FN:s kommitté gjordes mot bakgrund av den reglering om sjukpenning som gäller idag, vilket alltså är en mindre restriktiv reglering än den som utredningen föreslår ska införas.

Socialförsäkringens roll i uppfyllandet av de mänskliga rättigheterna behöver beaktas i högre utsträckning

Socialförsäkringen utgör en del i förverkligandet av de mänskliga rättigheterna och är grundläggande för att trygga människors försörjning under perioder av bristande möjlighet att arbeta, till exempel vid sjukdom. Som beskrivs närmare nedan ser dock institutet en risk att andra hänsyn och målsättningar än detta tillåts ta allt för stor plats i motiveringarna till varför de nyligen genomförda reformerna ska dras tillbaka.

Som institutet tidigare har konstaterat saknas det i utredningen en analys av förslagens konsekvenser för de mänskliga rättigheterna. Det saknas dessutom helt resonemang om socialförsäkringens roll i förhållande till dessa rättigheter. I stället tar andra hänsyn stor plats i de motiveringar som leder fram till utredningens förslag. Kopplat till förslaget om ökade krav vid dag 180 respektive 365 i rehabiliteringskedjan (avsnitt 9.2) framhålls exempelvis Försäkringskassans bristfälliga implementering av reformen som en del i motiveringen till att denna ska dras tillbaka. När det gäller förslaget om att begränsa tillgången till sjukpenning för behovsanställda (avsnitt 9.5) hänvisar utredningen till en effekt som man önskar uppnå på arbetsmarknaden i stort, kopplat till tillämpningen av behovsanställningar som anställningsform. I stället för att lyfta behovet av andra åtgärder för att komma till rätta med myndigheters bristande styrning eller med en oönskad utveckling på arbetsmarknaden, lämnar utredningen alltså förslag som innebär att individers tillgång till sjukförsäkringen begränsas. Institutet anser att syftet med socialförsäkringen som en del i, och ett verktyg för att förverkliga, de mänskliga rättigheterna inte har beaktats i tillräcklig utsträckning.

Institutet ser med oro på utredningens förhållningssätt till socialförsäkringen och avsaknaden av rättighetsperspektiv i både motiveringar och utformningar av förslag. Institutet understryker att de mänskliga rättigheterna innebär att staten har en skyldighet att garantera att socialförsäkringssystemet är tillräckligt, tillgängligt för alla och täcker sociala risker och oförutsedda händelser. Staten har en skyldighet att vidta alla lämpliga åtgärder såsom lagstiftning, strategier, riktlinjer och program som behövs för att säkerställa rättigheterna.[13]

Avsnitt 9.11 Starkare incitament för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen

I betänkandet föreslås att en utredning ska tillsättas om hur incitaments­strukturen kan stärkas för hälso- och sjukvården i sjukskrivningsprocessen. Institutet understryker vikten av att eventuella verktyg som införs för att öka incitamenten för hälso- och sjukvården inte får leda till att enskilda på ett godtyckligt, orimligt eller ojämlikt sätt utestängs från sjukförsäkringen.[14]

I motiveringen till sitt förslag lyfter utredningen vissa strukturella faktorer inom hälso- och sjukvården som påverkar läkares förutsättningar i sjukskrivningsärenden. Det handlar bland annat om brist på tid i patientmötet, avsaknad av rutiner och otillräckliga spridning av de rutiner som finns. Samtidigt lägger utredningen fram införande av repressalier vid felutfärdande av sjukskrivning som en tänkbar väg att gå, bland annat utifrån resonemang som förts av Riksrevisionen och ESO.[15] Institutet uttalar sig inte om huruvida en översyn av incitamentsstrukturen är påkallad eller inte, men framhåller risken att ett system som innefattar repressalier för vårdgivare eller läkare kan leda till obefogad restriktivitet vid bedömningen av en patients behov av sjukskrivning. Institutet ser således en risk att den typen av lösningar medför att individen och dennes rättigheter får bära konsekvenserna av strukturella brister hos hälso- och sjukvårdens aktörer. Detta behöver enligt institutets mening beaktas ifall det skulle tillsättas en utredning i enlighet med utredningens förslag.

Avsnitt 9.12 En bortre tidsgräns för rätt till sjukpenning

I avsnitt 9.12 föreslår utredningen att det ska återinföras en bortre tidsgräns för rätten att uppbära sjukpenning. Man föreslår att en utredning ska titta närmare på vad en maximal tid som sjukskriven bör vara, samt hur en tidsgräns bör utformas. Institutet avstyrker detta förslag i den form det är framställt. Institutet anser att utredningens slutsats om att det bör införas en bortre tidsgräns för sjukpenningen inte är tillräckligt belagd, och att den därför inte bör utgöra en fast utgångspunkt för en eventuell kommande utredning.

En bortre tidsgräns för sjukpenning innebär att det finns en maximal tidsperiod under vilken en person kan få sjukpenning innan stödet upphör, oavsett om personen har återhämtat sig eller inte. Institutet konstaterar att det således handlar om ett förslag från utredningen som är ingripande när det gäller tillgången till sjukförsäkring och som är av uppenbar betydelse för rätten till social trygghet. Den bortre tidsgräns för sjukpenning som fanns tidigare togs dessutom bort mot bakgrund av att den fick betydande konsekvenser för individer.[16] Trots detta avger utredningen förslaget om återinförande av tidsgränsen utan någon mer ingående motivering eller analys, utan resonemang om vad som behöver finnas på plats för att säkerställa rätten till social trygghet för personer som når den bortre tidsgränsen och utan analys av förslagets förenlighet med de mänskliga rättigheterna. Institutet anser att bristen är sådan att utredningens förslag i sin nuvarande form inte bör genomföras. Institutet framhåller att förändringar i sjukförsäkringen måste föregås av grundlig analys med ett helhetsperspektiv på individen och utfallet för dennes mänskliga rättigheter.

Avslutande reflektioner

När Sverige ratificerade FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter 1971 genomfördes en övergripande utvärdering som konstaterade att svenska förhållanden i stort sett uppfyllde konventionens krav, även om det förelåg vissa rättsliga skillnader.[17] Det är viktigt att sådana genomlysningar görs återkommande. Institutet anser att staten bör genomföra en fördjupad granskning av överensstämmelsen mellan svensk rätt och konventionen.[18]

Ärendets handläggning

Detta remissvar har beslutats av direktören Fredrik Malmberg och föredragits av utredaren Katarina Leffler. I den slutliga beredningen har även ställföreträdande direktör Charlotte Palmstierna, tf enhetschefen Abigail Booth och utredaren Emma Melander Borg deltagit.

Fredrik Malmberg, direktör


Noter

[1] FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2008), Allmän kommentar nr 19 om rätten till social trygghet, E/C.12/GC/19, bl.a. p. 3, 9 och 14.

[2] FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2008), Allmän kommentar nr 19 om rätten till social trygghet, E/C.12/GC/19, p. 31-33.

[3] Institutet noterar att i avsnitt 10.12 i SOU 2024:26 där konsekvenserna för Sveriges internationella åtaganden behandlas, anges enbart att förslagen inte bedöms påverka Sveriges internationella åtaganden. Grunderna för bedömningen framgår inte.

[4] Analyser av hur den tidigare ordningen fungerade finns i bland annat SOU 2020:26, SOU 2020:6 och SOU 2020:24.

[5] Exempelvis har Riksrevisionen i en nyligen publicerad granskning funnit att det är större sannolikhet att återgå till arbete i samma omfattning inom 365 dagar vid bedömning med stöd av övervägande skäl, jämfört med normalt förekommande arbete eller annat undantag. Se Riksrevisionen (2024), Undantaget som blev huvudregel – Försäkringskassans användning av övervägande skäl vid 180 dagars sjukskrivning.

[6] FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2008), Allmän kommentar nr 19 om rätten till social trygghet, E/C.12/GC/19, bl.a. p. 3, 9, 14, 24.

[7] Det är omkring 7 procent av de som får avslag på sin ansökan om sjukpenning som saknar inkomst efter avslaget. Inspektionen för socialförsäkringen bedömer att den omständigheten att personer saknar inkomst efter att de har fått avslag på sin ansökan om sjukpenning kan indikera att dagens system och stöd inte fungerar. Vissa grupper, så som män, yngre, utrikesfödda samt ensamstående, löper högre risk att sakna inkomst efter avslag på ansökan om sjukpenning. Inspektionen för socialförsäkringen (2023), Utan inkomst efter avslag. Inspektionen för socialförsäkringen (2023), Mellan sjukpenning och arbete.

[8] Artikel 2.1 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, samt artikel 4.2. i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning.

[9] FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2008), Allmän kommentar nr 19 om rätten till social trygghet, E/C.12/GC/19, p. 42.

[10] FN:s kommitté för rättigheter för personer med funktionsnedsättning (2024), Concluding observations on the combined second and third periodic reports of Sweden, CRPD/C/SWE/CO/2-3, p. 7(a) och 8(a).

[11] En översikt av förändringarna i sjukförsäkringen ges exempelvis av Inspektionen för socialförsäkringen i rapporten Konsekvenser av förändringar i sjukförsäkringen (2023). Myndigheten lyfter bland annat att det under den period som kartlagts (2008-2019) finns ett närmast cykliskt mönster i styrningen av sjukförsäkringen och sjukfrånvarons utveckling, där perioder av restriktivitet har följts av perioder med mer generös tillgång till ersättningen.

[12] FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2024), Concluding observations on the seventh periodic report of Sweden, E/C.12/SWE/CO/7, p. 26-27.

[13] FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2008), Allmän kommentar nr 19 om rätten till social trygghet, E/C.12/GC/19, p. 48 och 67.

[14] Jfr FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (2008), Allmän kommentar nr 19 om rätten till social trygghet, E/C.12/GC/19, p. 9.

[15] SOU 2024:26 s. 224 f.

[16] Den bortre tidsgränsen gällde mellan 2008-2016. Se bland annat Ds 2015:17 och Inspektionen för socialförsäkringen (2022), Avskaffandet av den bortre tidsgränsen.

[17] Kungl. Maj:ts proposition nr 125 år 1971.

[18] Se mer i Institutet för mänskliga rättigheter (2024), Kompletterande information till FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter inför behandlingen av Sveriges 7:e periodiska rapport.

Namn Efternamn, titel (ex Fredrik Malmberg, direktör)