Från delar till helhet: Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja
(SOU 2023:5), S2023/00440
Yttrande till: Socialdepartementet
Datum: 2023-05-31
Diarienummer: 1.1.2-289/2023
Institutet för mänskliga rättigheter (institutet) yttrar sig över betänkandet Från delar till helhet: Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja (SOU 2023:5), inom ramen för institutets uppgift att främja säkerställandet av de mänskliga rättigheterna i Sverige, med utgångspunkt i regeringsformen, tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrundlagen, den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen), Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (EU:s rättighetsstadga), och andra för Sverige folkrättsligt bindande förpliktelser inom området mänskliga rättigheter.
Sammanfattning
Institutet väljer i detta yttrande att fokusera på några av de konkreta förslag som bedöms ha särskilt stor inverkan på enskildas rättigheter. Institutet anser att utredningens ambition att tillgodose samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet kan bidra till att stärka uppfyllandet av rätten till hälsa samt, förhoppningsvis, att behovet av och användningen av tvångsvård kan minska.
Institutet anser att det krävs ytterligare beredning om utredningens förslag att utvidga personkretsen som kan bli föremål för psykiatrisk tvångsvård till att, förutom personer med ”allvarlig psykisk störning”, även omfatta personer med ”allvarligt bruk eller beroende”. En fortsatt beredning bör bland annat omfatta frågan om vilka tvångsåtgärder som kan användas mot personer som vårdas för skadligt bruk eller beroende. Institutet anser även att den föreslagna hanteringen av situationer när en person som inledningsvis tvångsvårdats för allvarligt skadligt bruk eller beroende senare befinns ha behov av tvångsvård för en allvarlig psykisk störning, och tvärtom, bör beredas ytterligare för att undvika att rättsosäkra situationer uppstår.
Institutet tillstyrker utredningens förslag om att i lag tydliggöra socialnämndens ansvar att verka för att patienter får bostad och arbete eller utbildning efter upphörande av tvångsvården enligt LPT eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).
Institutet tillstyrker utredningens förslag om att i särskild ordning utreda hur barn och unga på särskilda ungdomshem ska få de hälso- och sjukvårdsinsatser de har behov av.
Institutet tillstyrker förslaget om att tydliggöra regionernas ansvar för att bereda vård till personer som omhändertas enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB).
Övergripande synpunkter
Betänkandet följer på ett mer omfattande principiellt reformförslag som utredningen presenterade den 25 november 2021 i delbetänkandet Från delar till helhet – En reform för samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet (SOU 2021:93). Utredningen föreslog där, bland annat, att all behandling av det som benämns som skadligt bruk och beroende ska vara ett ansvar för regionernas hälso- och sjukvård, och att behandling för skadligt bruk och beroende ska ges samordnat med behandling för andra psykiatriska tillstånd.[1] I detta betänkande konkretiseras de principiella förslagen från SOU 2021:93 i en del avseenden. Utredningen konstaterar bland annat att många av de personer som tvångsvårdas med stöd av LVM lider av samsjuklighet och i vissa fall också har vårdats inom psykiatrin, ibland inom tvångsvården. Utredningen föreslår att LVM ska upphävas, och att det ska vara möjligt att tvångsvårda personer som diagnostiserats med ett allvarligt skadligt bruk eller beroende med stöd av LPT genom att utvidga denna lag.
Institutet är inte anmodade att svara på denna remiss, men väljer att göra det då förslagen som presenteras har betydelse för säkerställandet av mänskliga rättigheter. Det gäller framför allt statens skyldighet att skydda och respektera rätten till hälsa och bidra till att denna rätt kan uppfyllas.[2] Frågor om tvångsvård aktualiserar även rättigheter som rätten till frihet från godtyckliga frihetsberövanden och rätten att inte utsättas för omänsklig behandling under ett frihetsberövande.[3] Utredningens redogörelse över tvångsvården på Statens institutionsstyrelses (SiS) LVM-hem illustrerar väl några av de människorättsrisker som dagens system medför, som långa frihetsberövanden, bristande möjlighet till delaktighet och begränsade behandlingsinsatser.[4]
Institutet väljer i detta remissyttrande att kommentera några av utredningens förslag som det bedömer har stor inverkan på enskildas mänskliga rättigheter. Institutet kommenterar dock inte utredningens föreslagna reformpaket om hur samhällets olika insatser för personer med samsjuklighet bör utformas och organiseras i sin helhet. Institutet ställer sig dock bakom utredningens övergripande ambition och vikten av att i högre grad kunna erbjuda samordnade, behovsanpassade och personcentrerade insatser till personer med samsjuklighet. Förutom att bidra till att stärka uppfyllandet av rätten till hälsa kan denna förhoppningsvis innebära att behovet av och användningen av tvångsvård kan minska.
Övriga kommentarer på utredningens förslag
6.4 Socialtjänstens ansvar för boende och sysselsättning
Institutet tillstyrker förslaget om att föra in en bestämmelse om att socialnämnden aktivt ska aktivt verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård efter tvångsvården enligt LPT eller LRV upphör.
Institutet vill påminna om att rätten till bästa möjliga hälsa är nära sammankopplad med genomförandet av andra rättigheter som rör den enskildes levnadsbetingelser. Till exempel kan förverkligandet av rätten till tillräcklig levnadsstandard, inklusive en lämplig bostad, enligt artikel 11 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och rätten till arbeteenligt konventionens artikel 6 i många fall ses som en förutsättning för genomförandet av denna rättighet.[5]
Övriga kommentarer på utredningens förslag
6.4 Socialtjänstens ansvar för boende och sysselsättning
Institutet tillstyrker förslaget om att föra in en bestämmelse om att socialnämnden aktivt ska aktivt verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning vid beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård efter tvångsvården enligt LPT eller LRV upphör.
Institutet vill påminna om att rätten till bästa möjliga hälsa är nära sammankopplad med genomförandet av andra rättigheter som rör den enskildes levnadsbetingelser. Till exempel kan förverkligandet av rätten till tillräcklig levnadsstandard, inklusive en lämplig bostad, enligt artikel 11 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter och rätten till arbeteenligt konventionens artikel 6 i många fall ses som en förutsättning för genomförandet av denna rättighet.[1]
6.7 Hälso- och sjukvård för barn och unga på särskilda ungdomshem
Institutet tillstyrker utredningens förslag om att i särskild ordning utreda hur barn och unga på särskilda ungdomshem ska få de hälso- och sjukvårdsinsatser de har behov av. Rekommendationen utgår från ett konstaterande att de placerade barnen och unga i dag riskerar falla mellan stolarna, till exempel i tillgången till specialistvård.[6]
Barnkonventionen är svensk lag sedan den 1 januari 2020.[7] Enligt institutet är den föreslagna åtgärden ett led i uppfyllandet av skyldigheten att tillgodose barns rätt till bästa möjliga hälsa, och den skyldighet som åligger stater att identifiera och undanröja hinder för tillgången till hälso- och sjukvård, inklusive tillgången till specialistvård.[8] Institutet vill även påminna om att FN:s barnrättskommitté vid sin senaste granskning av Sverige påminde om vikten av att barn som berövats sin familjemiljö, som i SiS ungdomshem, bör tillförsäkras tillgång till psykiatriskt stöd.[9]
6.8 Hälso- och sjukvårdens ansvar för personer som omhändertas på grund av berusning ska förtydligas
Institutet tillstyrker förslaget om att tydliggöra regionernas ansvar för att bereda vård till personer som omhändertas enligt LOB. Enligt institutets mening är det mycket viktigt att LOB får den karaktär av en vårdlag som en gång avsågs.
Personer som frihetsberövats är i en mycket sårbar situation och det finns därför enligt en särskild skyldighet för staten att skydda dem. Bland statens skyldigheter enligt rätten till liv i Europakonventionens artikel 2 återfinns bland annat att tillförsäkra frihetsberövade personer tillgång till hälso- och sjukvård.[10] Det är oerhört problematiskt att så många som 45 personer avled i polisarrest mellan 2012 och 2021.[11] Den föreslagna förändringen bör förhoppningsvis innebära att färre personer avlider eller skadas i samband med frihetsberövande.
7.2 Förutsättningar för tvångsvård
Institutet anser att det krävs ytterligare beredning om utredningens förslag att utvidga personkretsen som kan bli föremål för psykiatrisk tvångsvård till att, förutom personer med ”allvarlig psykisk störning”, även omfatta personer med ”allvarligt bruk eller beroende”.
Institutet instämmer i att förslaget om att upphäva LVM och i stället utvidga möjligheterna till tvångsvård enligt LPT säkerligen kan ha stora fördelar. Det skulle till exempel göra det möjligt att hålla samman vårdinsatser på ett annat sätt än vad som sker i dag, och förmodligen också i stort korta den tid som personer frihetsberövas på grund av sitt skadliga bruk eller beroende. Ur ett människorättsperspektiv vill institutet dock påminna om att vård av en person mot dennes vilja, liksom användande av tvångsåtgärder under vården, är en mycket stor inskränkning i den enskildes rättigheter. Enligt institutets mening måste därför förändringar i regler om förutsättningarna för, och bedrivandet av, psykiatrisk tvångsvård föregås av en mycket noggrann analys av de människorättsliga konsekvenserna av förslagen.[12]
Av 2 kapitel 8 § i regeringsformen (RF) framgår att den enskilde är skyddad mot frihetsberövanden. Var och ens skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp framgår av 2 kap. 6 § i RF. Liknande skydd för frihetsberövanden och kroppslig integritet återfinns i Europakonventionen och flera av FN:s människorättskonventioner.[13] Rätten till detta skydd får begränsas, men då endast under vissa förutsättningar. Enligt till exempel RF får inskränkningar ske i lag, men är då endast tillåtna för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle, och får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den.[14]
Frågor om regelverket och genomförandet av den psykiatriska tvångsvården är i enlighet med Sveriges internationella åtaganden granskas regelbundet av FN:s granskningskommittéer. År 2014 rekommenderade kommittén för rättigheter för personer med funktionsnedsättning (CRPD) den svenska regeringen att vidta alla nödvändiga åtgärder för att säkerställa att ingen placeras i frihetsberövande tvångsvård för att de har eller uppfattas ha en funktionsnedsättning. Kommittén rekommenderade även att psykiatrisk vård, i alla dess former, endast bör få ges med den enskildes fria och informerade samtycke.[15] Vid 2016 års granskning av Sverige av kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (CESCR) rekommenderade kommittén bland annat att åtgärder skulle vidtas för att säkerställa de mänskliga rättigheterna för patienter på psykiatriska vårdinrättningar, samt att behandling ska ges med ett fritt och informerat samtycke, om inte synnerliga omständigheter kräver något annat.[16] FN:s barnrättskommitté har i sina senaste slutsatser om Sverige uttryckt oro över förekomsten av tvångsåtgärder mot tvångsvårdade barn, och rekommenderat regeringen att förbjuda användningen av tvångsåtgärder som fastspänning och avskiljning för barn i den psykiatriska tvångsvården.[17]
Den vidare beredningen av utredningens förslag bör bland annat undersöka konsekvenserna av att LPT tillåter mer ingripande tvångsåtgärder än LVM, som till exempel fastspänning och tvångsbehandling. Enligt institutets mening är det inte visat att möjligheten att kunna använda sådana tvångsåtgärder mot en ny kategori av patienter är nödvändig och proportionerlig. Utredningen för ett kort resonemang om att möjligheten till ökad tvångsmedelsanvändning ur ett etiskt perspektiv kan innebära negativa konsekvenser för den enskilde, men konstaterar bland annat att ”en relativt stor andel av patienterna som vårdas enligt LVM i dag, även fått vård enligt LPT”.[18] Enligt institutet är en rimlig utgångspunkt att mer ingripande tvång än det som är möjligt enligt LVM inte bör få kunna användas på patienter som i en framtid skulle tvångsvårdas enligt LPT med anledning av allvarligt skadligt bruk eller beroende. Institutet vill här påminna om de risker för den enskildes psykiska och fysiska hälsa som ingripande tvångsåtgärder kan innebära, inte minst för barn, liksom principen om att psykiatrisk vård och behandling ges med patientens samtycke om inte synnerliga omständigheter föreligger.
Institutet noterar vidare att Socialstyrelsen i sitt yttrande kritiserat utredningens förslag om att det inte skulle krävas ett nytt vårdintyg eller intagningsbeslut om grunden för tvångsvård skulle ändras från ”allvarlig psykisk störning” till ”allvarligt skadligt bruk eller beroende”, eller tvärtom.[19] Institutet instämmer i Socialstyrelsens bedömning att en sådan ordning riskerar bli rättsosäker, och vill påminna om Europadomstolens praxis om att en frihetsberövande tvångsvård för psykisk sjukdom endast är godtagbar så länge störningen pågår.[20]
Även de praktiska förutsättningarna för genomförandet av en reform av detta slag behöver finnas. Det behöver till exempel finnas tillräckliga resurser för att ta emot en delvis ny patientgrupp. I detta ingår till exempel tillräcklig tillgång till kompetent personal och lokaler som är lämpliga för ändamålet. Det har också påtalats att det finns särskilda skäl att stärka vårdstrukturerna för barn och unga då en konsekvens av förslaget är att fler barn och unga nu kan komma att bli föremål för tvångsvård enligt LPT snarare än vård enligt LVU.[21]
10 Konsekvenser
Institutet noterar att utredningen redogjort för Sveriges människorättsliga åtaganden, men anser att den analys som redovisas av konsekvenserna av förslagen för de mänskliga rättigheterna inte är tillräcklig. En förklaring till detta kan vara att utredningen saknat ett tydligt uppdrag att göra en konsekvensanalys av hur förslagen förhåller sig till de mänskliga rättigheterna. De enda hänvisningarna till rättighetsnormer i utredningens ursprungliga direktiv (dir. 2020:68) är till barnkonventionen, och då i frågor om patienters och brukares inflytande och delaktighet. I tilläggsdirektiven (dir. 2021:93) saknas explicita hänvisningar till mänskliga rättigheter.
Detta visar på behovet för lagstiftaren att säkerställa att utredningar av lagförslags konsekvenser för de mänskliga rättigheterna görs på ett utförligt och konsekvent sätt. Institutet vill därför påminna om sitt tidigare ställningstagande om att det förslag på konsekvensförordning som bereds i Regeringskansliet ska omfatta konsekvensanalyser i förhållande till Europakonventionen, barnkonventionen och Sveriges övriga folkrättsligt bindande förpliktelser inom området mänskliga rättigheter.[22]
Detta remissvar har beslutats av direktören Fredrik Malmberg och föredragits av utredaren/juristen Lars Olsson. I den slutliga beredningen har även ställföreträdande direktören Charlotte Palmstierna och utredaren Anna Jacobson deltagit.
Fredrik Malmberg
Noter
[1] Institutet inrättades den 1 januari 2022 och hade ingen praktisk möjlighet att ge in ett remissyttrande över förslagen i SOU 2021:93 (remisstiden gick ut den 30 april 2022).
[2] Rätten till bästa möjliga fysiska och hälsa återfinns bland annat i artikel 12 i FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Rätten till hälsa kan delas upp i fyra grundläggande aspekter: tillgång (availability) till fungerande hälso- och sjukvårdstjänster, tillgänglighet (accessibility) för hälso- och sjukvård för alla, accepterbarhet samt kvalitet. Se FN:s kommitté om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (CESCR), General Comment No. 14 on the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), UN Doc. No. E/C.12/2000/4.
[3] Se till exempel artikel 3 i Europakonventionen och artiklarna 7 och 10 i FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter.
[4] SOU 2023:5 avsnitt 4.3.
[5] Se till exempel CESCR, General Comment No. 14 on the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights), UN Doc. No. E/C.12/2000/4, p. 3 och 4.
[6] SOU 2023:5, s. 197.
[7] Se lagen (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter.
[8] Se till exempel FN:s barnrättskommitté, General comment No. 15 (2013) on the right of the child to the enjoyment of the highest attainable standard of health (art. 24), UN Doc. No. CRC/C/GC/15, p. 25 och 29.
[9] FN:s barnrättskommitté, Sammanfattande slutsatser och rekommendationer om Sveriges kombinerade sjätte och sjunde periodiska rapport, CRC/C/SWE/CO/6-7, p. 29 b.
[10] Se till exempel Europadomstolen, Mojsiejew mot Polen, mål 11818/02, 24 mars 2009, p. 49-51, samt Jasinskis mot Lettland, mål 45744/08, 21 december 2010, p. 58-60, och där gjorda referenser.
[11] SOU 2023:5, s. 301.
[12] Institutet noterar den kritik som uttalats från ett etiskt perspektiv. Statens medicinsk-etiska råd (Smer) har i sitt remissyttrande påtalat bristen av en tillräcklig etisk analys av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård av personer med allvarligt skadligt bruk eller beroende. Smer anser bland annat att tvångsvård behöver legitimeras med både ett syfte och någon grundad anledning till att människor i vissa situationer inte anses kunna tillgodose sina egna intressen. Se Smer, Remissvar avseende Från delar till helhet (SOU 2023:5), 12 maj 2023.
[13] Se exempelvis Europakonventionens artiklarna 5 och 8, FN:s konvention om medborgerliga och politiska rättigheter artikel 9, FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning artiklarna 14 och 17 samt i FN:s konvention om barnets rättigheter artiklarna 19 och 37.
[14] 2 kap. 20 och 21 §§ RF.
[15] CRPD, Concluding observations on the initial report of Sweden, UN Doc. no. CRPD/C/SWE/CO/1, p. 36.
[16] CESCR, Concluding observations on the sixth periodic report of Sweden, UN Doc. No. E/C.12/SWE/CO/6, p. 43 och 44.
[17] FN:s barnrättskommitté, Sammanfattande slutsatser och rekommendationer avseende Sveriges femte periodiska rapport, UN Doc. No. CRC/C/SWE/CO/5, p. 25 och 26, samt Sammanfattande slutsatser och rekommendationer om Sveriges kombinerade sjätte och sjunde periodiska rapport, UN Doc. No. CRC/C/SWE/CO/6-7, p. 23.
[18] SOU 2023:5, s. 364.
[19] Socialstyrelsen, Socialstyrelsens yttrande över betänkandet från delar till helhet: Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja (SOU 2023:5), dnr 8243/2023, 16 maj 2023.
[20] Se till exempel Europadomstolen i stor sammansättning, Ilnseher mot Tyskland, mål 10211/12 och 27505/14, 4 december 2018, p. 127.
[21] Se Socialstyrelsens yttrande.
[22] Se institutets Remissvar Bättre konsekvensutredningar Ds 2022:22, dnr 1.1.2-407/2022, 20 december 2022.